Bombas de insulina para diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica ampliamente conocida de carácter autoinmune, que habitualmente se presenta en etapas tempranas de la vida, no existe tratamiento curativo y a diferencia de la diabetes tipo 2 no es prevenible. Su único tratamiento es la administración de insulina exógena, que ha pasado por múltiples y progresivos cambios tecnológicos tanto en su composición como en los dispositivos para su administración.

Desde 1922, año en que se administra por primera vez insulina extraída de cerdo a un humano, salvando la vida a un niño de esa hasta entonces mortal enfermedad, ha habido un explosivo desarrollo de tecnologías que inicialmente se orientó a lograr tiempos de acción más prolongados y mayor pureza de las insulinas, es así como en 1935 aparecen las de acción lenta. En 1970 se introduce la insulina recombinante humana gracias a la aplicación de ingeniería genética que logra la síntesis de estas y a partir de 1980 aparecen los análogos de insulina que son moléculas idénticas a las humanas, pero con pequeños cambios consistentes en sustitución de algún aminoácido lo que permite manipular mejor sus tiempos de acción convirtiéndolas así en las llamadas “ultras rápidas” o “ultras lentas”. Junto con esto se modernizan también los dispositivos que migran desde jeringas convencionales de vidrio hacia pequeñas jeringas desechables y desde “lapiceros” recargables a los actuales “lápices” desechables, térmicos, de colores, con sonidos, para facilitar la administración de las insulinas.

Paralelamente al desarrollo en la fabricación de estas moléculas, la industria trabaja en diseñar equipos para medición de glicemias, las que se basan en diferentes enzimas capaces de reaccionar con cambios de coloración en contacto con la glucosa y fue así como aparecieron las tiras reactivas para medir glucosa en orina y después en sangre, más tarde aparecen los glucómetros que son equipos capaces de medir en forma más precisa los cambios en las tiras reactivas y traducirlos en valores de glicemia, la mayoría de estos han sido diseñados para la medición de glucosa capilar que se obtiene a partir de punción en los dedos, llegando a los equipos actuales que en menos de 5 segundos y con apenas un micro litro de sangre nos entregan el valor de la glicemia dentro de determinados rangos.

Sin embargo, el sueño de muchos ha sido hace más de medio siglo, lograr algún dispositivo capaz de medir glicemia y administrar insulina en forma continua homologando así en forma mas fisiológica la acción de las células beta pancreáticos. Los avances en este sentido han sido notables desde inicios de la década del 60 en que el Dr. Arnold Cádiz de los Ángeles, California, desarrolló la primera bomba de insulina que se colocaba en la espalda y tenía aproximadamente el tamaño de una mochila de marino. Es así como la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), más comúnmente llamada bomba de insulina, va mejorando progresivamente en su calidad y comodidad , los primeros estudios clínicos a finales de los 70, confirman su seguridad, en 1978 el modelo “Autosyringe” también conocido como “Gran Bloque Azul” fue la primera bomba comercial y desde principios de los 80, las bombas de insulina son aceptadas en Estados Unidos y pasan a ser progresivamente una alternativa cada vez mas segura y efectiva para el tratamiento de Diabetes tipo 1 en el mundo entero.

La modernización de las bombas ha permitido disminuir su tamaño, mejorar la precisión en la entrega de micro dosis, programar diferentes dosis en bolus prandiales y basales para los periodos de alimentación y ayuno respectivamente. Un salto cualitativo importante se produce desde que la industria logra integrar información de un sensor de glucosa continuo con la administración de insulina por la bomba. Estos equipos se interrelacionan por Bluetooth lo que permite detener la infusión en rangos bajos de glucosa, incluso con los softwares modernos incorporados en las bombas, se puede predecir el riesgo de hipoglicemia, antes de que esta se produzca y así detener la infusión en forma transitoria. Además de ofrecer una serie de alarmas con sonidos de alerta y de emergencias para avisar a los pacientes los diferentes rangos de glicemia.

Los criterios clínicos habitualmente sugeridos como requisito para priorizar el inicio de ISCI e instalar una bomba de insulina son:

  • Estar en tratamiento con análogos de insulina con al menos 1 dosis basal y 3 prandial.
  • Uso de 4 o más controles capilares al día.
  • Control glicémico inapropiado objetivado por presentar al menos 4 episodios de hiperglicemia de 300 mg/dl o más, de causa no precisada en los últimos 3 meses y/o HbA>8%.
  • Presentar complicación aguda severa ya sea cetoacidosis o hipoglicemia severa que haya requerido hospitalización y/o atención en Servicio de Urgencia.
  • Indicación de micro dosis de insulina entendidas como basal entre 0,025 y 0,3 UI por hora y bolos prandiales entre 0,025 y 2 UI.

En relación al cálculo de la dosis de insulina que se indica a cada paciente, este se basa en una dosis basal equivalente al 75% de la usada en inyecciones, más una dosis prandial llamada Bolo Wizard que debe corresponder aproximadamente al 50 a 60% de la dosis total y se calcula de acuerdo a los gramos de Hidrato de Carbono que se consumen (Ratio) y el nivel de hiperglicemia que se desea corregir (sensibilidad), si es que existe desviación de acuerdo con los rangos objetivos programados que en general oscilan de 90 a 120 para escolares y adultos, pero se pueden bajar a 80-90 para embarazadas o subir hasta 130 en la noche en niños menores de 6 años.

Tanto el calculo de insulina basal como Wizard pueden programarse en la bomba, en forma única o con niveles diferenciados por horas. Esto es muy frecuente en pacientes con fenómeno del alba pronunciados quienes requieren basales aumentadas entre 20 a 30% extra en el amanecer. También es posible programar en el equipo basales temporales para períodos especiales como son periodos premenstruales, días de actividad física y días de enfermedad aguda.

Para un correcto cálculo del Ratio es fundamental que el paciente sepa hacer un correcto conteo de los Hidratos de Carbono que va a consumir, por lo que la educación nutricional es uno de los pilares fundamentales para el éxito en el uso de estos equipos. En realidad, la educación antes, durante y en el acompañamiento post bomba es la clave del éxito. El equipo requerido debe ser multidisciplinario, con participación al menos de médico, enfermero-a, nutricionista y sicólogo-a.

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