Emergencias hiperglucémicas

La diabetes es un conjunto de enfermedades que cursan con hiperglucemia. La hiperglucemia es el término técnico que utilizamos para referirnos a los altos niveles de azúcar en la sangre que suele aparecer cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que se produce.

Las emergencias hiperglucémicas se pueden presentar como cetoacidosis diabética o como el estado hiperosmolar hiperglucémico, las cuales son complicaciones agudas que aparecen en pacientes con mal control de su diabetes (en algunos casos por desconocer tal padecimiento, siendo la emergencia hiperglucémica el debut de la enfermedad), o en los que un factor precipitante (como la irregularidad o el abandono del tratamiento, las infecciones de cualquier tipo, sobre todo, neumonías e infecciones de vías urinarias, intoxicaciones alcohólicas, entre otras), exacerban de sobremanera la descompensación metabólica existente.

Otros factores posibles que pueden llevar al diabético a presentar una complicación aguda pueden ser los accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, pancreatitis aguda, algunos fármacos y drogas; aunque en el caso de la cetoacidosis puede aparecer como la primera manifestación de una diabetes mellitus.

La cetoacidosis diabética se desarrolla por la falta absoluta o casi absoluta de insulina y la acción de las hormonas contrarreguladoras (opuestas a la insulina), que provocan un estado de hiperglucemia. El organismo no puede utilizar la glucosa o azúcar como fuente de energía o combustible en ausencia de insulina, por lo que se ve en la necesidad de descomponer las grasas (lípidos) mediante un proceso llamado lipolisis para luego utilizarlas como energía, lo que causa que aparezcan en la sangre productos residuales denominados cetonas, los cuales son tóxicos al organismo. En respuesta a esto se activan otros mecanismos de defensa para tratar de eliminarlos a través de la orina, pero desafortunadamente estos terminarán fallando y no podrán deshacerse de todas las cetonas, por lo que se acumulan en la sangre causando grandes trastornos clínicos que de no tratarse de inmediato pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Por su parte, en el estado hiperosmolar hiperglucémico el desequilibrio entre insulina y hormonas contrarreguladoras también provoca hiperglucemia, pero en esta entidad el déficit de insulina relativo no llega a desarrollar cetoacidosis, ya que la lipólisis está bajo control.

La hiperglucemia en los casos de cetoacidosis es generalmente menor que en los del estado hiperosmolar, ya que la cetoacidosis suele presentarse en diabéticos jóvenes que, debido a la evolución relativamente corta de su diabetes, aún presentan un filtrado glomerular (funcionamiento renal) poco alterado y son capaces de eliminar en orina mayores cantidades de glucosa que pacientes de más edad con una enfermedad más evolucionada y un riñón más patológico como suele suceder más comúnmente en los pacientes que presentan un estado hiperosmolar. Otra razón es que en la cetoacidosis diabética los síntomas más típicos y alarmantes se presentan de forma más rápida que los del estado hiperosmolar, lo que hace que en el diagnóstico las glucemias en el primer cuadro no hayan tenido tiempo de subir tanto como en el segundo.

En los casos de cetoacidosis diabética, el tiempo transcurrido entre la actuación del factor precipitante y el cuadro clínico florido será, en la mayoría de las ocasiones, de unas pocas horas (menos de 24 horas); sin embargo, en el estado hiperosmolar, donde típicamente no hay acidosis, este intervalo de tiempo puede prolongarse habitualmente durante días, a veces semanas.

Los primeros síntomas que suelen aparecer son la poliuria, polidipsia, debilidad y pérdida de peso. En la cetoacidosis, dada su rápida evolución, pueden pasar inadvertidos y algunos de ellos no llegar a aparecer.

En la cetoacidosis diabética, las náuseas, vómitos y dolor abdominal, son característicos, pudiendo aparecer también fetor cetónico (aliento afrutado) y respiración de Kussmaul (espiración rápida, profunda y laboriosa). Por su parte, la situación de hiperosmolaridad (aumento anormal de la concentración osmolar en la sangre o en otros líquidos corporales) es la causante de los síntomas neurológicos (confusión, irritabilidad, astenia o debilidad generalizada, convulsiones y hasta coma), que serán más frecuentes y típicos del estado hiperosmolar hiperglucémico, aunque no de manera exclusiva, ya que también pueden estar presente en los casos de cetoacidosis severa. Ambas pueden conllevar incluso a la pérdida de la vida de los que se afecten (mortalidad del 5% en la cetoacidosis diabética y de alrededor del 15% en el estado hiperosmolar hiperglucémico), por lo que el diagnóstico precoz es determinante en el pronóstico de los individuos que las presentan.

Dada la gravedad de ambas situaciones su manejo se va a llevar a cabo en las áreas de medicina crítica (en observación de urgencias inicialmente y los casos más graves en la unidad de cuidados intensivos [UCI])., siendo los puntos clave de su manejo la reposición agresiva de líquidos, la terapia con insulina para reducir la glucemia de forma lenta, la corrección de las alteraciones electrolíticas que se puedan presentar y el tratamiento de las posibles causas precipitantes.

Es importante que el paciente, conozca de su enfermedad, siempre cuide de su seguimiento, visitando periódicamente a su endocrinólogo, llevando el tratamiento indicado de manera correcta, así como llevando una vida saludable donde se involucre una dieta baja en grasas y carbohidratos, y se adicione la actividad física. También es importante que sepa identificar los síntomas de descompensación de la diabetes y/o los factores que pudieran precipitarle una complicación aguda, de manera que pueda buscar asistencia médica inmediata.

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