La Insuficiencia o Falla Cardiaca y la Diabetes Mellitus

Tanto la diabetes mellitus (DM) como la insuficiencia cardíaca (IC) son tan frecuentes en la población que son consideradas epidemias mundiales. Ambas por separado con un alto riesgo para la salud, pero con mucho peor pronóstico si coexisten, un «dúo mortal», que además tiene enormes costos para la sociedad.

La DM y la IC están estrechamente relacionadas: pacientes con DM tienen un mayor riesgo de desarrollar IC y aquellos con IC tienen un mayor riesgo de desarrollar DM.

La IC es una enfermedad cardíaca en la que el corazón ya no bombea suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. La DM es un factor de riesgo para la IC.

Los síntomas de insuficiencia cardíaca incluyen dificultad para respirar, tos persistente, fatiga, aumento de peso o hinchazón de los pies, tobillos y piernas, entre otros, pudiendo llevar a edema agudo del pulmón y la muerte. La IC muchas veces no se reconoce y es mal diagnosticada.

La DM puede causar IC independientemente de la cardiopatía isquémica, al causar una miocardiopatía diabética que puede manifestarse en el contexto de fracción de eyección ventricular izquierda normal o reducida aunque uno de los mecanismos más importantes es a través de la enfermedad coronaria que es muy frecuente en DM y lleva mucho a IC. La IC es de 2 a 4 veces mayor en las personas con DM y cuando está presente, ocurre a una edad más temprana.

Hay muchas medicinas para tratar la IC y la DM, y aunque las 2 enfermedades son de muy mal pronóstico cuando las 2 condiciones se ven individualmente, la IC tiene un pronóstico mucho peor que la DM; por lo tanto, la IC debe ser una prioridad para el tratamiento en pacientes que presentan las dos afecciones, y el paciente con insuficiencia cardíaca debe ser manejado por un equipo de especialistas en IC.

En pacientes con DM, la edad avanzada, la duración de la enfermedad, el uso de insulina, la presencia de enfermedad arterial coronaria y elevación de la creatinina sérica son factores de riesgo independientes para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca.

Se debe abordar el tema desde las 2 enfermedades, pero siempre la prioridad debe ser hacia la IC pues es mucho más peligrosa, buscando usar todos los medicamentos que hayan demostrado mejorar la calidad de vida, morbilidad y supervivencia.

Hablando desde la perspectiva de la IC, abundantes estudios sugieren que todas las intervenciones efectivas para mejorar el pronóstico en pacientes con IC son igualmente beneficiosas en pacientes con y sin DM.
Los betabloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de receptores de angiotensina (ARA) son beneficiosos en pacientes con DM y su uso está asociado con menor mortalidad y hospitalizaciones.

Algunos betabloqueadores pueden tener un efecto negativo en el control glucémico y aumentar el riesgo de DM futura. Estos efectos pueden ser menos frecuentes con nuevos agentes, como el carvedilol, nebivolol, bisoprolol, ahora bien, el carvedilol, en comparación con otros, ha demostrado que mejora específicamente el control de la glucemia. A pesar de un claro beneficio de betabloqueantes en pacientes con IC y DM, estos pacientes aún son menos propensos a ser dados de alta del hospital con un beta bloqueador que pacientes no diabéticos con IC.

Los diuréticos tienen libre uso según sean necesarios para tratar episodios agudos y reducir retención de líquidos. Se recomienda estrecha vigilancia de electrolitos y la función renal en pacientes recibiendo diuréticos, IECA y ARA.

Dos fármacos más recientes Vymada (sacubritil/ibersartan) al igual que la Ivabradina, son igualmente eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca con y sin DM y deben ser implementados como lo sugieren las directrices de las asociaciones vigentes.

Es muy importante que comorbilidades, como la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, dislipidemia, disfunción renal sean identificadas y tratadas de acuerdo con directrices.

Desde el punto de vista de tratamiento de la DM, el tratamiento hipoglucemiante debe evaluarse cuidadosamente e implementarse gradualmente en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca. Se sabe que ciertos agentes reductores de glucosa aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente cuando el control glucémico intenso es perseguido, además que ciertos medicamentos para bajar la glucosa y controlar la DM tienen el potencial de empeorar o mejorar la IC, por lo tanto, la elección de los medicamentos debe hacerse no solo basados en control de glucosa y Hgb A1c. El riesgo de IC en DM tiene una relación en U con los niveles de HbA1c (niveles más altos y bajos de HbA1c se relacionan con mayor propensión a IC) con riesgo más bajo en pacientes con control glucémico moderado (HbA1c 7.1–8.0%).

El riesgo de IC no difiere significativamente en aquellos diabéticos en control intensivo de la glucemia vs aquellos en tratamiento estándar.
La mayoría de los estudios en pacientes diabéticos dirigidos HbA1c <7.5% o incluso <7%, invariablemente reportó aumento de riesgo de eventos cardiovasculares relacionados en mayor frecuencia con insuficiencia cardíaca. Aún se mantiene un problema importante que no se ha resuelto es el nivel de hemoglobina glucosilada que debe considerarse óptimo.
Muchos estudios y meta análisis con miles de pacientes mostraron que la disminución intensiva de la glucosa no se asocia con ninguna reducción significativa del riesgo cardiovascular pero a la inversa resulta en un aumento significativo del riesgo de IC.

El estudio Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la DM (ACCORD) demostró un incremento del 21% en el riesgo de muerte por todas las causas y del 35% en la ocurrencia de muerte cardiovascular con control estricto de la glucosa en pacientes con DM y varias investigaciones han evidenciado un aumento significativo del riesgo y peor resultado entre los pacientes con hipoglucemia e insuficiencia cardíaca post infarto de miocardio.

En cuanto a medicamentos específicos para la DM, hablaremos individualmente de las clases. La metformina es un agente antihiperglucémico no insulínico eficaz, con mucha aplicación y está presente en la mayoría de las combinaciones, aun cuando se haya asociado a riesgo de acidosis láctica y su uso es bajo advertencia en varias condiciones, incluyendo la IC, estudios han demostrado consistentemente que no hay un aumento de la acidosis láctica con la metformina y el perfil de eventos cardiovasculares en personas con IC es mejor que en los que tomaron este medicamento en comparación con otros antihiperglucemiantes convencionales. Evidencia actual sugiere que a personas con insuficiencia cardíaca les va tan bien, o mejor, con metformina que con otros agentes antihiperglucémicos si tienen solo disfunción renal de leve a moderada (eGFR> 30 ml /min) y la metformina todavía debe considerarse como primera línea de terapia en personas con DM con insuficiencia cardíaca aun con disfunción renal moderada.
Las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona) se asocian con un aumento de sodio, retención de líquidos y aumento de la actividad del sistema nervioso. Los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis han comprobado que las tiazolidinedionas aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa como la acarbosa carecen de efecto sobre la insulina, el agua y la retención de sodio. Son seguros de usar en pacientes con mayor riesgo cardiovascular y en aquellos con insuficiencia cardíaca.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4is; gliptinas) de acuerdo con grandes estudios aleatorizados con DPP4i arrojan dudas sobre su seguridad en la insuficiencia cardíaca y muestra un aumento en el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, a pesar de que los datos recientes sugieren que son seguros de usar; dado su limitado beneficio clínico y que faltan datos sobre su efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca no se recomienda su uso, excepto con supervisión cardiológica estricta. la recomendación de la FDA para saxagliptina y alogliptina dice: “Los profesionales de la salud deben considerar suspender los medicamentos que contienen saxagliptina y alogliptina en pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca y monitorizan su control de la DM”.
No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de agonistas del receptor (GLP-1) en pacientes con insuficiencia cardíaca. Dada la ausencia de datos detallados en pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de agonistas del receptor de GLP-1 debe implementarse solo bajo supervisión estricta de cardiología.

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) mejoran el ontrol de la glucosa mediante el aumento de la excreción urinaria de glucosa. Recientemente, la empagliflozina SGLT2i mostró un significativa y relevante efecto sobre la protección cardiovascular en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y condujo a una reducción significativa en las tasas de muerte por causas cardiovasculares (38% de reducción del riesgo relativo), hospitalización por insuficiencia cardíaca (reducción del riesgo relativo del 35%) y muerte por cualquier causa (32% de reducción relativa), mostraron una significativa reducción de la mortalidad total, la morbilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca a pesar de que la HbA1c alcanzada fue de 7.8%.

La insulina es a menudo necesaria para el control de la glucosa en pacientes diabéticos, induce retención significativa de sodio precipitando empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, el cambio en dosis, horario de administración y tipo de insulina utilizada debe ser supervisado constantemente por un cardiólogo en pacientes con enfermedades crónicas
El equipo de insuficiencia cardíaca de acuerdo a las condiciones clínicas debe decidir sobre la intensidad del control glucémico, el tipo, la dosis de los agentes reductores de glucosa y cualquier cambio en la terapia debe ser monitoreada de cerca.

El control glucémico leve con nuevos agentes terapéuticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad, la morbilidad y el riesgo de desarrollar Insuficiencia cardíaca en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular demostrada.

El tratamiento hipoglucemiante debe evaluarse cuidadosamente e implementado gradualmente en pacientes diabéticos con IC. La preferencia para el tratamiento de pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca es administrar metformina y agonistas (GLP-1) que han demostrado ser seguros y eficaces.

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